１．大動脈瘤とはどんな病気ですか？

　動脈硬化による血管の変化には、血管の内腔が狭くなる狭窄、狭くなってつまってしまう閉塞と動脈壁が引き伸ばされ太く拡大する動脈瘤があります。
　大動脈とは身体の中で最も太い動脈で、心臓から出て全身に血液が送り出される胸部上行大動脈、頭や腕への動脈を枝分かれしながら大きくＵターンする弓部大動脈、心臓の裏をお腹に向かって降りてくる胸部下行大動脈、次に横隔膜き腹部大動脈となります。腹部大動脈は肝臓、胃腸、腎臓などの腹部の臓器に血液を送りだす枝を出し、ちょうどおへそのあたりで、左右の足を栄養する２本の中動脈である総腸骨動脈に分かれます。 動脈瘤のできる部位により胸部大動脈瘤、腹部大動脈瘤、胸腹部大動脈瘤と呼ばれています。また動脈瘤のかたちから、真性瘤／仮性瘤／解離性瘤、紡錘状瘤／嚢状瘤などと呼ばれます。

正常　　　　 　紡錘状瘤　　　　　嚢状瘤

真性瘤　　　　　　仮性瘤　　　　　　解離性瘤

　

２．胸部大動脈瘤とはどんな病気ですか？

　胸部大動脈瘤は肋骨に囲まれた胸腔内にある大動脈瘤がふくれる病気です。動脈瘤の出来た部位にて胸部上行大動脈瘤、弓部大動脈瘤、胸部下行大動脈瘤と呼ばれます。正常の2倍以上にふくれると破裂する危険性が高くなり、手術を勧められます。通常は症状がなく、胸部レントゲン写真などで偶然見つけられることがほとんどです。しかし大きくなると声帯に行く神経を圧迫したりして嗄声（声がかれる）、食道を圧迫して嚥下障害（食べ物が通りにくい）、大動脈弁を変形させて心臓弁膜症になり心不全などの症状を示す場合もあります。

胸部大動脈瘤は出来る部位から、上行大動脈瘤、弓部大動脈瘤、胸部下行大動脈瘤と呼ばれます。どの部位でも、直径６ｃｍ以上のもの、有痛性のもの、嚢状のものは破裂の危険性が高く、手術を行う必要があります。 示す場合もあります。

　

　

３．腹部大動脈瘤とはどんな病気ですか？

　腹部大動脈瘤とは、ちょうどお腹のまん中にある大動脈がふくれる病気です。腹部大動脈は、横隔膜を貫き肝臓、胃腸、腎臓への動脈を枝分かれした後、２本に分かれ両方の足を栄養する動脈となります。腹部大動脈の太さが通常の２倍以上に太くなったものが大動脈瘤です。

　腹部大動脈瘤は通常痛みなどの症状はなく、知らない間に大きくなり、腹部を触ったりしたときに、偶然に脈打つ大きな腫瘤（塊）として触れ発見されることが殆どです。しかし、膨れ上がった瘤は、内腔の血圧に耐えきれなくなった時に破裂します。破裂する際に激しい腹痛、腰痛などの症状があります。腹部大動脈瘤が破裂しだすと、激痛や出血のため失神することが多く、診断されないまま、いろんな救急病院に搬送されています。一時的に出血が止まり意識が回復した際、症状や腹部エコー、腹部ＣＴなどの検査により診断され、心臓血管外科医に治療が依頼されます。また、瘤の拡大により動脈瘤壁についた血栓が剥がれ、足の血管にとびつまることがあります。この場合も、緊急の処置が必要になります。

　

　

３．腹部大動脈瘤の治療

瘤化した血管は、薬などで元にもどることはありません。治療は、少なくとも、破裂予防のため、現在の大きさより急に大きくならないように薬を飲んで血圧を下げることが必要です。腹部大動脈瘤は1年間に直径が平均3−4mm大きくなることが観察されています。1年間で4mm以上大きくなった場合は、急な拡大で破裂の可能性があります。
　一般的に、腹部大動脈瘤の径が4cmを越えた場合の破裂率が23.4%、5cmを越えた場合は25.3 %といわれており、手術に対する危険率が低い患者さんでは4cmを越えた時点での手術をお勧めしています（破裂率は4cm以下では9.5%、7cmを越えて45.6%、10cmを越えて60.5%）。なお、4cm以下でも破裂の危険があるのは、解離（血管の壁が裂ける病気）や嚢状（一部の血管壁だけが風船のよう膨れる）で、瘤の形が悪い場合です。手術は大動脈瘤の上・下で大動脈の血液を一時的に止め（遮断）て、瘤を切り開き、瘤のなかに人工血管を埋め込みます。大動脈瘤壁を残しておいて、埋め込んだ人工血管を覆い補強に使います。この手術方法が行われるようになり、手術成績が向上し、手術死亡率が20-25%（瘤を摘出する方法）から2-4%（瘤内に人工血管を入れる方法）にまで改善しました。足の血管に狭窄のある場合（閉塞性動脈硬化症）には、同時にバイパス術を行います。心臓の手術ではないので、人工心肺等の補助手段は用いません。　　
　人工血管には直型とY型（ズボンの形）があります。大動脈瘤の形にあわせ、選択します。合成繊維で織った布性のものですが、正常血管の中膜に相当し、人工血管移植後は自然に人工血管の内側には内膜が張り、また外側には外膜が出来る形で治癒していきます。

●手術の危険率を下げるために

　破裂に至った患者さんの手術は一番危険率の高い手術になります。できるだけ破裂する前に、全身状態を調べ、体調を整えて安全な手術を受けるようにしましょう。症状のない患者さんの場合の手術では、心臓、肺の病気が危険率をあげます。疾患としては、心臓では狭心症、心筋梗塞等、肺では肺気腫、気管支拡張症等が特に問題となります。原則として、狭心症、心筋梗塞に対しては手術前に冠動脈造影検査を行い、冠動脈の病変を調べ、冠動脈病変を有する人にはカテーテルによる治療か冠動脈バイパス術を先に行ってから、大動脈瘤の手術を行う方が腹部大動脈瘤の手術が安全となります。肺の場合は、内科的治療が基本です。

●手術の経過

　手術直後は1-3日間程、食事が出来ません。腸管の動きが回復してきたら、順次、流動食より開始になります。しばらくは満腹を避け、時間をかけて、やや軽めに食事をとるようにします。術後の入院期間は回復の程度によりますが、2-4週間です。
　退院後は極力、体力の回復に努めることが大切です。手術の影響は約3ヶ月で回復します。人工血管の移植後といっても、特に日常生活での制限はなく、ゴルフなどのスポーツをしても心配ありません。なお、人工血管の耐久期間は、20年以上といわれていますので、人工血管が傷んで再度人工血管移植手術を行うことはほとんどありません。　　
　腹部大動脈瘤の原因は動脈硬化であるため、手術後も血圧のコントロールや食事等の内科的治療と、定期的チェック(年1回程度)を受けることが望まれます。全身の動脈硬化の進行で他の臓器や血管で障害が発生してくる可能性があります。一般的に多いと思われるのは、狭心症や心筋梗塞、腎動脈硬化による腎機能障害、他の部位の大動脈瘤、脳血管障害などです。これら動脈硬化性疾患に対しては早期発見、早期治療で対処しましょう。

　

１．解離性大動脈瘤とはどんな病気ですか？

　血管は内膜、中膜、外膜の３重の層で出来ています。解離とは、内膜と外膜の間（中膜）がさけて、内腔（血の流れるところ）が2重になってしまう状態です。解離性大動脈瘤、急性大動脈解離ともいわれます。
　

解離性大動脈瘤は、近年増加しつつあり、予後が不良のために注目されている病気です。突然発症し、発症後48時間以内に50％、1週間以内に70％、2週間以内に80％の高率で死亡するといわれています。

　

２．解離性大動脈瘤の病態

主な病態は解離による大動脈の拡張、破裂、偽腔に圧迫による血流障害です。大動脈拡張により、大動脈弁閉鎖不全症、瘤形成、瘤圧迫症状（嗄声、嚥下障害）が出現します。破裂により心タンポナーデ、血胸などを起こします。分枝・末梢動脈の血流障害として、狭心症、心筋梗塞、脳虚血、脳梗塞、腸管虚血、腎不全、上肢虚血、下肢虚血などがおこります。

３．解離性大動脈瘤の治療

解離の部位から、Ａ型、Ｂ型に分かれます。とくにＡ型では、急死にいたる合併症（心嚢内への破裂・出血、心筋梗塞、大動脈弁閉鎖不全症、心不全など）を生じやすく、速やかな外科的治療が必要になります。一方Ｂ型は破裂、臓器障害などの出現時は緊急手術を要しますが、まずは血圧を下げ合併症が進展しないようにするために集中管理されます。

４．解離性大動脈瘤の手術

急性大動脈解離(A型)に対して、通常は上行大動脈人工血管置換術または上行大動脈＋弓部人工血管置換術などが行われます。急性大動脈解離(B型)に対しては、胸部下行大動脈人工弁置換術血管置換術が行われます。どの手術の危険性は20-30%前後であり、現代の医療においても危険性の高い手術のひとつとされています。

また、解離による血流障害などの合併症に対しては、開窓術など病態にあわせさまざまな手術が行われます。
近年大動脈疾患にたいする低侵襲治療として、カテーテル治療を応用した経皮的開窓術、ステントグラフトを用いた内膜皹裂部閉鎖術などが新しい治療法として試みられております。

　

５．手術を受けた患者さんへ

手術に際して、破裂などの危険性の高い部位の血管は、人工血管に置換されますが、解離した状態の血管のほとんどはそのままの状態で（残存解離）残っています。将来的に解離腔が拡大し、破裂しないように、大動脈に対する定期的検査、血圧の管理などの厳重な管理が必要です。